BAB
1
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Sindrom
Klinefelter sekarang sedang hangat-hangatnya dibicarakan di berbagai media,
khususnya media online. Banyaknya media membicarakan gejala Sindrom Klinefelter
dan pengobatannya ini berawal dari adanya kasus tuntutan yang dilayangkan oleh
keluarga Jane Deviyanti kepada Alterina Hofnan karena dituduh memalsukan
identitas kelaminnya. Maksudnya, apa itu Sindrom Klinefelter?
Sindrom Klinefelter adalah kelainan genetik yang biasanya banyak terjadi pria. Pria dengan kelainan ini, tidak mengalami perkembangan seks sekunder yang normal seperti penis dan testis yang tidak berkembang, perubahan suara (suara lebih berat tidak terjadi), bulu-bulu di tubuh tidak tumbuh; biasanya tidak dapat membuahkan (tidak subur) tanpa menggunakan metoda-metoda penyuburan khusus.
Mereka
mungkin mempunyai masalah-masalah lain, seperti sedikit dibawah kemampuan
inteligensia, perkembangan bicara yang terhambat, kemampuan verbal yang kurang
dan masalah-masalah emosional dan tingkah laku. Meskipun demikian ada juga yang
memiliki intelegensia diatas rata-rata dan tidak ada perkembangan emosional
atau masalah-masalah tingkah laku. Sekitar 1 pada 500 sampai 1 pada 1000
bayi-bayi laki-laki yang dilahirkan mengidap sindrom Klinefelter.
1.2
Rumusan Masalah
Bagaimana
penyakit sindrom Klinefelter dan asuhan keperawatannya?
1.3
Tujuan
1. Untuk
mengetahui definisi dari Sindrom Klinefelter.
2. Untuk
mengetahui etiologi dari Sindrom Klinefelter.
3. Untik
mengetahui patofisiologi dari Sindrom
Klinefelter.
4. Untuk
mengetahui klasifikasi dari Sindrom
Klinefelter.
5. Untuk
mengetahui pemeriksaan diagnostic dari Sindrom
Klinefelter.
6. Untuk
mengetahui penatalaksanaan dari Sindrom
Klinefelter.
7. Untuk
mengetahui asuhan keperawatan dari Sindrom
Klinefelter.
1.4
Manfaat
1.4.1
Manfaat Teoritis
Mahasiswa
dapat lebih memahami dan mengerti definisi Parkinson disease, dan lebih
mengetahui patofisiologi dari penyakit Parkinson ini.
1.4.2
Manfaat
Praktisi
Dapat
menjadi sumber informasi tentang Parkinson disease, dan dapat menjadi bahan
referensi serta tolok ukur dalam pengklasifikasian Parkinson disease.
BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi
Sindrom Klinefelter (SK) merupakan kelainan akibat adanya kromosom seks tambahan (47,XXY) yang menyebabkan hipergonadotropik hipogonadisme, dan infertilitas. Penampilan pasien SK hampir tidak berbeda dengan mereka yang berkariotip normal, tanpa gejala klinis yang khas selama masa anak, sehingga diagnosis ditegakkan setelah usia remaja atau dewasa muda. Keterlambatan dalam penegakkan diagnosis dapat menyebabkan hilangnya kesempatan tata laksana untuk memperbaiki hipogonadisme, gangguan kognitif, dan faktor-faktor psikososial. Dilaporkan kasus anak laki-laki 13 tahun dengan keluhan ginekomastia. Pada pemeriksaan fisis ditemukan bentuk tubuh eunokoid, volume testis yang kecil dan teraba keras. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar LH dan FSH, dengan kadar testosteron yang masih dalam rentang normal. Diagnosis SK ditegakkan melalui pemeriksaan analisis kromosom dengan hasil 47, XXY. (Sari Pediatri 2009;10(6):373-7).
2. 2 Sejarah
Laporan
pertama mengenai sindrom klinefelter dipublikasikan oleh Harry Klinefelter
danrekannya di Rumah Sakit Massachusetts, Boston. Ketika itu tercatat 9 pasien
laki-laki yangmemiliki payudara membesar, rambut pada tubuh dan wajah sedikit,
testis mengecil, danketidakmampuan memproduksi sperma. Pada akhir tahun
1950-an, para ilmuwan menemukan bahwa sindrom yang dialami 9 pasien
tersebut dikarenakan kromosom X tambahan pada lelaki sehingga mereka memiliki kromosom
XXY. Pada tahun 1970-an, para ilmuwan menyatakan bahwa kelainan
klinefelter merupakan salah satu kelainan genetik yang ditemui pada
manusia,yaitu 1 dari 500 hingga 1 dari 1.000 bayi laki-laki yang dilahirkan
akan menderita sindrom ini.
2.3 Etiologi
Laki-laki
biasanya mempunyai satu kromosom X dan satu kromosom Y; mereka yang
mengidapsindrom Klinefelter mempunyai kurang lebih satu tambahan kromosom X.
Untuk alasan itu,mereka mungkin digambarkan sebagai pria dengan XXY atau pria
dengan sindrom XXY. Padakasus-kasus yang jarang, beberapa pria dengan sindrom
Klinefelter memiliki sebanyak tiga atauempat kromosom X atau satu atau lebih
tambahan kromosom Y.Kelebihan kromosom X pada laki-laki terjadi karena
terjadinya nondisjungsi meiosis ( meioticnondisjunction ) kromosom seks selama
terjadi gametogenesis (pembentukan gamet) pada salahsatu orang tua.
Nondisjungsi meiosis adalah kegagalan sepasang kromosom seks untuk
memisah(disjungsi) selama proses meiosis terjadi. Akibatnya, sepasang kromosom
tersebut akanditurunkan kepada sel anaknya,sehingga terjadi kelebihan kromosom
seks pada anak. Sebesar 40% nondisjungsi meiosis terjadi pada ayah, dan
60% kemungkinan terjadi pada ibu. Sebagian besar penderita sindrom
klinefelter memiliki kromosom XXY, namun ada pula yang memilikikromosom XXXY,
XXXXY, XXYY, dan XXXYY.
2.4 Manifestasi
Klinis
Mental
Anak
laki-laki dengan kromosom XXY cenderung memiliki kecerdasan intelektual IQ di
bawahrata-rata anak normal. Sebagian penderita klinefelter memiliki kepribadian
yang kikuk, pemalu,kepercayaan diri yang rendah, ataupun aktivitas yang
dilakukan dibawah level rata-rata(hipoaktivitas). Pada sebagian penderita
sindrom ini juga terjadi autisme. Hal ini terjadi karena perkembangan
tubuh dan neuromotor yang abnormal. Kecenderungan lain yang
dialami penderita klinefelter adalah keterlambatan dan kekurangan
kemampuan verbal, sertaketerlambatan kemampuan menulis. Sifat tangan kidal juga
lebih banyak ditemui pada penderita sindrom
ini dibandingkan dengan manusia normal. Pada pasien dewasa, kemampuan
seksualnyalebih tidak aktif dibandingkan laki-laki normal.
Fisik
Kiri:
Gejala perbesaran payudara (ginekomastia) salah satu ciri sindrom
klinefelter.Gejala klinis dari sindrom klinefelter ditandai dengan perkembangan
ciri-ciri seksual yangabnormal atau tidak berkembang, seperti testis yang kecil
dan aspermatogenesis (kegagalanmemproduksi sperma). Testis yang kecil
diakibatkan oleh sel germinal testis dan sel selitan (interstital cell) gagal berkembang secara normal.
Sel selitan adalah sel yang ada di antara selgonad dan dapat menentukan hormon
seks pria. Selain itu, penderita sindrom ini juga mengalamidefisiensi atau
kekurangan hormon androgen, badan tinggi, peningkatan level gonadotropin,
danginekomastia. Penderita klinefelter akan mengalami ganguan koordinasi gerak
badan, sepertikesulitan mengatur keseimbangan, melompat, dan gerakan motor
tubuh yang melambat. Dilihatdari penampakan fisik luar, penderita klinefelter
memiliki otot yang kecil, namun mengalami perpanjangan kaki dan
lengan.Mereka mungkin mempunyai masalah-masalah lain, seperti sedikit dibawah
kemampuaninteligensia, perkembangan bicara yang terhambat, kemampuan verbal
yang kurang danmasalah-masalah emosional dan tingkah laku. Meskipun demikian
ada juga yang memilikiintelegensia diatas rata-rata dan tidak ada perkembangan
emosional atau masalah-masalahtingkah laku. Sekitar 1 pada 500 sampai 1 pada
1000 bayi-bayi laki-laki yang dilahirkanmengidap sindrom Klinefelter.
2.5 Diagnosis
DiagnosisSindrom Klinefelter biasanya baru terlihat tanda-tandanya setelah penderita memasuki masa pubertas, untuk mendiagnosis biasanya dokter menggunakan karyotipe berdasarkan hasil analisisyang diambel dari sample darah. Hasil analisis akan menunjukkan karyotipe kromosom penderitayang memiliki kelebihan kromosom seks X.
Sindrom
Klinefelter juga dapat didiagnosis selama kehamilan seorang wanita. Dokter
dapatmencari kelainan kromosom dalam sel yang diambil dari cairan ketuban yang
mengelilingi janin(amniosentesis), atau dari plasenta (chorionic villus
sampling (CVS)).Walaupun gangguan ini biasa, banyak pria dengan sindrom Klinefelter tidak
menyadari merekamengidapnya dan hidup secara normal. Mereka tidak menyadari
kelainan tanda-tanda fisik,emosional atau mental dari gangguan ini. Oleh karena
itu banyak ahli kesehatan lebih suka untuk menyebutkan pria dengan
tambahan kromosom X ini sebagai ³pria XXY´. Ini menghilangkan beberapa hal negatif yang
menyangkut istilah ³sindrom´.Tanda-tanda
dari sindrom Klinefelter berbeda dari satu orang dengan orang lain.
Perbedaantersebut umumnya bergantung pada jumlah dari tambahan kromosom X pada
sel-sel dan berapa banyak sel-sel yang telah terpengaruh. Mereka yang
memiliki lebih dari satu kromosom Xumumnya mempunyai beberapa gejala-gejala
berat, termasuk keterbelakangan mental.Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala,
hasil pemeriksaan fisik dan hasil analisa kromosom(kariotip).Diagnosis bisa
ditegakkan pada berbagai keadaan:# Bayi masih berada dalam kandungan.Diagnosis
ditegakkan melalui pemeriksaan amniosintesis (analisa cairan ketuban).Prosedur
ini tidak dilakukan secara rutin, tetapi hanya dilakukan jika terdapat riwayat
keluargadengan kelainan genetik atau jika usia ibu lebih dari 35 tahun.# Pada
awal masa kanak-kanak.Diduga suatu sindroma Klinefelter jika seorang anak
laki-laki terlambat berbicara danmengalami kesulitan dalam membaca serta
menulis. Anak laki-laki dengan XXY tampak lebihtinggi dan kurus, serta pasif
dan pemalu.# Remaja.Remaja laki-laki merasa malu ketika menyadari bahwa
payudaranya agak membesar, karena itumereka berobat ke dokter.#
Dewasa.Diagnosis biasanya merupakan akibat dari adanya kemandulan. Pada
pemeriksaan fisik, testis tampak lebih kecil. Untuk memperkuat diagnosis
sindroma ini, dilakukan pemeriksaan kadar hormon gonadotropin.
2.6 Pencegahan
Gejala
klinefelter pada janin jarang sekali terdeteksi, kecuali bila menggunakan
deteksi sebelum-kelahiran (prenatal detection). Sindrom ini kadang-kadang dapat
diturunkan dari ayah penderita klinefelter ke anaknya, oleh karena itu perlu
dilakukan deteksi sebelum-kelahiran. Sebagian kecil penderita klinefelter
dapat tetap fertil dan memiliki keturunan karena adanya mosaiksisme (mosaicism),
yaitu adanya campuran sel normal dan sel klinelfelter sehingga sel normal tetap
memiliki kemampuan untuk berkembang biak. Semakin cepat dideteksi, penderita
klinefelter dapat lebih cepat ditangani dengan terapi farmakologi dan
terapi psikologi sebelum memasukidunia sekolah. Tindakan pencegahan lain yang
harus dilakukan adalah uji kemampuanmendengar dan melihat, dan terapi fisik
untuk mengatasi masalah motorik dan keterlambatan bicara. Terapi hormon
testoteron pada usia 11-12 tahun merupakan salah satu tindakan pencegahan
keterbelakangan perkembangan karakteristik seksual sekunder pada pria
penderitaklinefelter.
2.7 Pengobatan
Sindrom
Klienefelter biasanya tidak pernah terdiagnosa sebelum usia mendekati remaja
(sekitar usia 11 sampai 12 tahun), ketika pria mulai masuk masa puber. Pada
tahap ini, testis anak tersebut gagal berkembang seperti yang terlihat
normal pada masa puber. Testis tersebut tidak mencapai ukuran orang
dewasa, tidak dapat untuk menghasilkan testoteron yang cukup, dantidak dapat
menghasilkan sperma yang cukup bagi seseorang untuk menjadi seorang ayah bagianaknya.
Efek yang utama dari sindroma Klinefelter adalah pada fungsi testis. Testis
menghasilkanhormon pria testosteron dan jumlah hormon ini pada penderita
sindroma Klinefelter menurun.
Pada
saat penderita berusia 10-12 tahun, perlu dilakukan pengukuran testosteron
dalam darahnyasecara periodik (misalnya setiap tahun). Jika kadarnya rendah
(sehingga tidak terjadi perubahanseksual yang seharusnya dialami setiap anak
laki-laki pada masa pubertas) atau jika timbul gejalayang disebabkan oleh
gangguan metabolisme hormon, maka dilakukan pengobatan dengan pemberian
hormon testosteron.Yang paling sering digunakan adalah depotestosteron, yang
merupakan hormon testosteronsintetis, disuntikkan 1 kali/bulan. Sejalan dengan
pertambahan umur penderita, secara bertahapdosisnya perlu ditingkatkan dan
diberikan lebih sering.Hasil dari pengobatan adalah perkembangan fisik dan
seksual yang normal, yaitu berupa pertumbuhan rambut kemaluan, penambahan
ukuran penis dan skrotum (kantung zakar), pertumbuhan janggut, suara menjadi
lebih dalam serta otot lebih berisi dan lebih kuat.
Keuntungan
lain yang diperoleh dari terapi testosteron adalah:
-
Pikiran lebih jernih
-
Lebih bertenaga
- Tremor tangan berkurang
-
Pengendalian diri yang lebih baik
-
Dorongan seksual lebih besar
-
Lebih mudah menyesuaikan diri di sekolah dan tempat bekerja
-
Lebih percaya diri.
Pria
dewasa mampu menjalani fungsi seksual yang normal (ereksi dan ejakulasi),
tetapi tidak mampu menghasilkan sperma dalam jumlah yang normal. Pembedahan : jika ginekomastia mennyebabkan
masalah kosmetik, dapat dilakukan masektomi.
2.8 Prognosis
Sindrom Klinefelter
Studi
awal pria dengan sindrom Klinefelter XXY menghasilkan temuan yang mengganggu
peningkatan risiko gangguan kejiwaan, kriminalitas, dan keterbelakangan mental.
Hasil ini dianggap sangat dipertanyakan karena tak sesuai dengan analisis awal.
Bayi
dengan bentuk XXY sedikit berbeda dari anak-anak sehat. Hasil dari satu
penelitian Kohort pada bayi XXY nonmosaic muda dari 2 tahun menemukan bahwa
neonatus XXY paling dilaporkan memiliki genitalia eksterna normal dan tinggi
dan berat badan dalam kisaran normal dan tidak dismorfik. Indikasi untuk
karyotyping pascakelahiran termasuk ambulasi tertunda dan keterampilan
berbicara. Temuan ini bersama dengan fitur klinis dan biologis dilaporkan
sebelumnya menunjukkan bahwa deteksi dini sindrom Klinefelter sangat penting
dalam memantau masalah perkembangan potensial.
Meskipun
anak laki-laki dengan 47, kariotipe XXY mungkin berjuang melalui masa remaja
dengan sukses akademis terbatas, banyak frustrasi, dan, dalam beberapa kasus,
kesulitan emosional atau perilaku yang serius, langkah yang paling menuju
kemerdekaan penuh dari keluarga mereka saat mereka memasuki masa dewasa.
Beberapa telah menyelesaikan pendidikan sarjana dan dalam tingkat normal.
Temuan
dari studi termasuk 87 pria Australia dengan sindrom Klinefelter menyimpulkan bahwa
orang dewasa didiagnosis dengan penyakit ini di kemudian hari mengalami
kesulitan pribadi dan psikososial yang sama dibandingkan dengan mereka yang
didiagnosis di usia muda. Orang-orang ini akan mendapat manfaat dari deteksi
dini dan intervensi.
Masa hidup
diduga normal. Hipogonadisme, libido rendah, dan masalah psikososial dapat
dibantu dengan pengobatan testosterone sementara ginekomastia dapat dikoreksi
dengan mastektomi.
2.9 Patofisiologi
Pada
kondisi normal manusia memiliki 46 kromosom, terdiri dari 44 kromosom tubuh dan
2 kromosom seks. Kromosom seks ini akan menentukan apakah anda laki-laki atau
perempuan. Normalnya laki-laki memiliki kromosom seks berupa XY sedangkan
wanita XX. Pada proses pembentukan gamet terjadi reduksi jumlah kromosom yang
mulanya berjumlah 46 menjadi 23.
Pada
tahap tersebut juga terjadi pemisahan kromosom seks, misalnya pada pria XY
berpisah menjadi X dan Y begitupun dengan wanita XX menjadi X dan X. Jika
terjadi pembuahan pria maupun wanita akan menyumbangkan satu kromosom seksnya
begitupun dengan kromosom tubuhnya sehingga terbentuk individu baru dengan 46
kromosom.
Pada
sindrom klinefelter terjadi gagal pisah pada pria dan atau wanita. Jika yang
gagal berpisah adalah kromosom seks dari pria maka gamet yang dia sumbangkan
memiliki kromosom seks XY yang nantinya akan menyatu dengan kromosom X dari
wanita dalam proses pembuahan sehingga yang terjadi adalah bentuk abnormal
47,XXY (bentuk ini adalah bentuk yang umumnya terjadi pada sindrom
klinefelter).
Ataupun
bila wanita menyumbangkan XX dan pria menyumbangkan Y. Atau bentuk lain yang
terjadi akibat pria menyumbangkan XY dan wanita menyumbangkan XX sehingga yang
terjadi adalah sindrom klinefelter berbentuk 48,XXXY.
Selain
dapat terjadi akibat gagal berpisah pada saat pembentukan gamet, sindrom
klinefelter juga dapat disebabkan oleh gagal berpisah pada tahap mitosis
setelah terjadinya pembuahan membentuk mosaik klinefelter 46,XY/47,XXY.
Biasanya bentuk gejala klinis pada bentuk mosaik ini lebih ringan dari pada bentuk klasiknya tetapi hal ini
tergantung dari sebanyak apapun mosaiknya.
2. 10 Pathway Klinefelter
Kromosom XY
Kegagalan pemisahan kromosom XY
Hasil kromosom yang abnormal XXY
Kegagalan pembentukan organ
|
Perkembangan abnormal pd neuromotor
Kecerdasan IQ
Keterlambatan berbicara
Kesulitan berbicara
Sulit mengekspresikan pikiran
MK :
Hambatan interaksi sosial
|
Perkembangan yang abnormal pada sel selitan dan sel
germial
Tidak terbentuknya hormon seks pria
Hormon
testosteron
Pengecilan testis
Kegagalan produksi sperma
Infertil
MK :
HDR
MK :
DISFUNGSI SEKSUAL
|
BAB 3
ASUHAN
KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
a.
anamnese
1. identitas pasien
Nama: An.z
Usia : 7 tahun
Alamat : Jl.cokroaminoto No.21
Pekerjaan Orang tua : Petani
Agama :islam
Suku bangsa : Jawa
2. Keluhan Utama
Orang tua pasien
mengatakan bahwa kelamin anak menggelembung
3. Riwayat penyakit saat ini
Orang
tua klien mengatakan bahwa terjadi keterlambatan dalam berbicara
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien ada yang
memiliki riwayat sindrom klinelfelter
6.
Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Menilai respons emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya,perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat,dan respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik
dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
b. pemeriksaan fisik
1. TTV
TD
: 120/80mmHg
N
: 60 x/ menit
RR
: 22x/menit
S
: 36’5 º C
KU
: Baik
Kesadaran
: CM
2. pemeriksaan kepala : normal
Pemeriksaan
leher : meningeal sign (-), bruzinski I (-)
Toraks
: tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan fungsi serebri
Status mental : penurunan status kognitif,penurunan persepsi,dan
penurunan memori baik jangka pendek dan memori jangka panjang
4 . Sistem motorik
·
Inspeksi gaya berjalan,tremor kelemahan
· Keseimbangan
dan koordinasi,ditemukan mengalami gangguan karena adanya kelemahan
otot,kelelahan,perubahan pada gaya berjalan,tremor dan kaku pada seluruh
gerakan
5. sistem reproduksi
Adanya pengecilan testis
3.2 Analisa data
Analisa data
|
Etiologi
|
Masalah Keperawatan
|
Ds : .
Ds :
·
Testis terlalu kecil
|
Abnormal
perkembangan sel selitan dan sel
germinal
Tidak
terbentuknya hormon seks pria
testosteron
|
HDR
|
Ds :
Do :
Testis terlalu kecil
infertil
|
Abnormal
perkembangan sel selitan dan sel
germinal
Tidak
terbentuknya hormon seks pria
testosteron
kegagalan produksi sperma
|
Disfungsi seksual
|
Ds :
orang tua mengatakan keterlambatan dalam berbicara
Do :
·
Sulit berbicara
·
Sulit mengutarakan jawaban dari pertanyaan yang di
berikan
|
Perkembangan
abnormal neuromotor
Kecerdasan IQ
Keterlambatan bicara
|
Hambatan interaksi sosial
|
3.3 Diagnosa keperawatan
1. Harga diri rendah b.d kegagalan produksi sperma.
2. Disfungsi seksual b.d keabnormanalan perkembangan sel
selitan dan sel germinal.
3. Hambatan interaksi sosial b.d penurunan kecerdasan IQ
3.4 Planning
No
|
Diagnose
|
Tujuan
dan Kriteria hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
1
|
Harga diri rendah
|
·
Mengungkapkan
penerimaan diri secara verbal
·
Menceritakan
keberhasilan dalam pekerjaan, sekolah, dan atau kelompok sosial
|
Membantu
pasien untuk meningkatkan penilaian penghargaan terhadap diri
|
|
2
|
Disfungsi seksual
|
·
Menunjukkan
perkembangan anak
·
Menggambarkan
perkembangan seksual
·
Mengungkapkan
kenyamanan dengan identitas seksualnya
|
Mandiri :
Konseling
seksual: gunakan cara cara interaktif yang berfokus pada kebutuhan untuk
membuat penyesuaian dalam praktik seksual atau untuk meningkatkan koping
terhadap masalah atau gangguan seksual
Kolaborasi:
Dukung
kelanjutankonseling setelah pemulangan, Konseling seksual
|
|
3.
|
Hambatan
interaksi sosial
|
Tujuan :
Menunjukkan
partisipasi bermain
Menunjukkan
keterampilan interaksi sosial
Menunjukkan
perkembangan anak dengan senang berinteraksi
|
Peningkatan
sosialisasi: fasilitasi kemampuan seseorang untuk berinteraksi dengan orang
lain
|
BAB
4
PENUTUP
4.1
Kesimpulan
Kelainan genetik yang
terbanyak pada pria. Pria dengan kelainan ini, tidak mengalami perkembangan
seks sekunder yang normal seperti penis dan testis yang tidak berkembang,
perubahan suara (suara lebih berat tidak terjadi), bulu-bulu di tubuh tidak
tumbuh; biasanya tidak dapat membuahkan (tidak subur) tanpa menggunakan
metoda-metoda penyuburan khusus.
4.2
Saran
Setelah membaca
makalah ini diharapkan mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien
Sindrom klinefelter dan
mampu menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari.
DAFTAR PUSTAKA
Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi
Edisi 4. Jakarta: EGC
Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana
Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC
Rudolph,
Abraham M. 2006. Buku Ajar Pediatri
RUDOLPH Volum 2. Jakarta : EGC
http://askep-zahrahayati.blogspot.com/2010/06/sindrom-klinefelter.html (diaskes pada kamis, 4 oktober 2012. 15.45 )
0 comments: